25 de Septiembre de 2017

Insomnio en pediatría I

El insomnio en los chicos no tiene una causa única. En el caso del insomnio conductual del niño (ICN), consiste en un largo proceso para quedarse dormido. Puede darse por la falta de establecimiento de límites de los padres a la hora de dormir.

Artículo de uso libre, sólo se pide citar autor y fuente (Asociación Educar para el Desarrollo Humano).


Basado en el artículo de S. Miano y R. Peraita-Adrados

El insomnio pediátrico puede ser de naturaleza intrínseca o idiopática, o deberse a causas externas al organismo. Es un trastorno del sueño que puede comenzar precozmente, caracterizado por una imposibilidad a lo largo de la vida de obtener un sueño adecuado. Esto se debe, presumiblemente, a una anomalía en el control neurológico del sistema sueño-vigilia.

Se define el insomnio conductual del niño (ICN) por un patrón consistente de insomnio de tipo asociación-adormecimiento o trastorno de establecimiento de límites. El tipo asociación adormecimiento consiste en un largo proceso para quedarse dormido.

Las asociaciones con el adormecimiento son muy problemáticas y exigentes: está muy retrasado o el sueño está muy perturbado. Los despertares nocturnos requieren de una intervención de los padres para que el niño se duerma de nuevo.

En el tipo de trastorno de establecimiento de límites, el niño tiene dificultad para iniciar o mantener el sueño; retrasa o rechaza acostarse a la hora apropiada o rechaza volver a la cama después de un despertar nocturno. En algunos casos, los problemas aparecen porque los cuidadores establecen pocos límites o los marcan de forma inconsistente. Cuando el trastorno del sueño no se puede explicar por otro trastorno, ya sea médico, neurológico, psiquiátrico o mental, o por medicación, hay que pensar en ICN.

En su forma leve, el episodio de sueño más prolongado se reduce a menos de una hora, con más de tres episodios nocturnos de llamadas o salidas del dormitorio. En su forma moderada, el episodio de sueño más prolongado se reduce a una o dos horas, con tres o cuatro episodios nocturnos de llamadas o salidas del dormitorio. En los casos graves, el episodio de sueño más prolongado no supera las dos horas, con cinco o más episodios nocturnos de llamadas o salidas del dormitorio.

El ICN por hábitos incorrectos representa en la infancia una combinación compleja de variables circadianas del neurodesarrollo, medioambientales y conductuales.

La dificultad para conciliar el sueño se asocia, generalmente, o bien con padres que suministran pocas o ninguna pauta a la hora de acostar al niño, o con que el niño requiere a uno de sus padres para que lo ayude a adormecerse, induciendo una asociación negativa con el adormecimiento.

Las dificultades para mantener el sueño son, a menudo, consecuencia de una asociación negativa requerida para ayudar al niño a adormecerse de nuevo después de un despertar nocturno normal (el niño pierde o no adquiere la habilidad para relajarse a la hora de acostarse, o durante los despertares nocturnos, reclamando ayuda al acostarse y durante la noche).

En los chicos con un desarrollo normal, se trata de una adquisición evolutiva que aparece entre los tres y los seis meses de edad. Algunos no adquieren la habilidad para relajarse y el riesgo de adquirir un ICN es elevado. El rechazo a acostarse sucede cuando el niño no está dispuesto a ir a la cama o a permanecer en ella. Algunos padres no establecen reglas a la hora de acostarse (por ejemplo, permitiendo al niño dormirse delante de la televisión) o establecen reglas inconsistentes.

Existe la evidencia creciente de que la perturbación del sueño o la insuficiencia de sueño tienen un efecto deletéreo en el desarrollo cognitivo del niño (aprendizaje, atención, consolidación de la memoria, funciones ejecutivas, modulación del humor y del afecto), y de que es un trastorno de conducta, así como de la salud (funciones metabólica e inmunitaria, lesiones por accidentes) y, sobre todo, de la calidad de vida, con un efecto negativo sobre el humor de los padres y el funcionamiento familiar.

Los trastornos de conducta que aparecen en edad preescolar correlacionan con el tipo específico de ICN: los despertares se vinculan con síntomas externos, mientras que los problemas para ir a la cama se asocian a síntomas internos.

El insomnio conductual debe diferenciarse del insomnio pediátrico debido a causas médicas porque este último tiene lugar principalmente en el primer año de vida. 

Los despertares nocturnos repetidos, unidos a somnolencia diurna excesiva, son indicadores de insomnio debido a causas médicas (que representa el 20% de los casos).

El reflujo gastroesofágico y las alergias alimentarias se asocian habitualmente con insomnio y alteraciones respiratorias nocturnas. El insomnio médico puede agravarse en combinación con el insomnio conductual debido a una alteración precoz de la calidad del sueño, induciendo asociaciones erróneas a la hora de acostarse. En estos casos, la terapia debe ser combinada (tratamiento médico y terapia conductual).

Los cólicos del lactante comienzan a última hora de la tarde y ocurren en bebés menores de tres meses. La hipótesis sería que a esa hora tiene lugar el pico de concentración de serotonina, lo que provoca calambres intestinales asociados con cólicos debido al aumento de las contracciones de la musculatura lisa intestinales. La melatonina tiene el efecto contrario, relajando la musculatura. Ambas, serotonina y melatonina, tienen un ritmo circadiano de secreción, con un pico de concentración a primera hora de la noche. Sin embargo, las contracciones intestinales debidas a la serotonina no se modifican por la melatonina durante los primeros tres meses de vida, debido a que sólo el ritmo circadiano de la serotonina está presente en el nacimiento.

El ritmo circadiano de la melatonina aparece a los tres meses de edad. La persistencia de los cólicos parece provocada por una inmadurez de los ritmos circadianos, aunque desgraciadamente no hay datos que confirmen que la melatonina mejore el sueño del lactante con cólicos persistentes (que a menudo aparecen aleatoriamente a las 24 horas).

Referencia bibliográfica:

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